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Die Spitze des Eisbergs...

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  1. Die Spitze des Eisbergs...

    Autor: pspfat 07.08.17 - 15:46

    Was hier an dieser Stelle öffentlich gemacht wird, ist leider nur die Spitze des Eisberges. Das ist schade, weshalb ich hier einmal versuchen werde, die wichtigten Punkte anzuführen, warum dieses Projekt eine enorm große Herausforderung ist, die zudem unter ungünstigen Bedingungen gestartet ist.

    Vorweg sei gesagt, dass medizinische Geräte und medizinische Software eine lange Lebenszeit haben, einer intensiven Testphase bedürfen und üblicherweise nach inkrementellen Modellen entwickelt und gewartet werden.
    Updates sind gerade bei medizinischen Geräten eine Seltenheit, die nur in Ausnahmefällen vorkommt.

    Es gab einen zentralen Auslöser, der wegweisend für die Einfürhung der eGK war:
    2001 brachte Bayer das Medikament Lipobay auf den Markt, welches starke Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten hatte und zahlreiche Menschen das Leben kostete. Noch heute sind Wechselwirkungen zwischen Medikamenten ein großes Problem, das jedes Jahr mehrere Patienten das Leben kostet. Dazu sei an dieser Stelle gesagt, dass dieser Teil der eGK tatsächlich kurz vor seiner Fertigstellung steht und trotz einiger verbleibender Probleme sich relativ kurzfristig realisieren ließe.

    Daher sollte die eGK mehr Informationen bereitstellen und einen Medikationsplan beinhalten, sodass alle Medikamente, die ein Patient einnimmt, auf Wechselwirkungen geprüft werden können.
    Mit in die Planung ging der Wunsch nach einer genaueren, weiterverwertbaren Dokumentation ein, die auch den Zugriff auf weiter Diagnosen, medizinische Bilder, etc ermöglicht:
    - Ärzte erhofften sich eine bessere Versorgung von Patienten mit bekannten Vorerkrankungen, da sie schnelleren Zugriff auf die Daten erhielten.
    - Krankenhäuser erhofften sich dadurch eine bessere Analyse der Prozesse im Krankenhaus, sodass dort Kosten eingespart werden könnten.
    - Die Krankenkassen erhofften sich eine standardisierte Dokumentation, sodass sich Fälle besser vergleichen, pauschalisieren und abrechnen ließen, gerade unter dem Punkt Geld einzusparen.
    - Die Forschung erhoffte sich durch standardisierte Dokumentation ein großes Maß an Daten, die bereits digital vorliegen und von vergleichbarer Qualität sind und sich für statistische Auswertungen und die Planung von Studien nutzen ließen.

    Dies alles sollte natürlich unter dem Punkt des Datenschutzes ordnungsgemäß umgesetzt werden. Dabei sollte sichergestellt werden, dass von den Leistungserbringern nur die für sie relevanten Daten gelesen/geschrieben werden können. An dieser Stelle sei gesagt, dass hier eine PKI (Private Key Infrastructure) zum Einsatz kommt, wodruch jedem Leistungserbringer (Arzt, Apotheker, etc.) einen eigenen Key zuweist, der auf seinem HBA (Heilberufs-Ausweis) gespeichert wird.
    Damit ließen sich aus informatischer Sicht die Berechtigungen einfach, strukturiert und transparent vergeben und entziehen. Soweit so gut, bis der Mediziner ins Spiel kommt und entschieden werden soll, wo die Abgrenzung zwischen relevanten und irrelevanten Daten gezogen wird. Das soll an dieser Stelle kein Vorwurf sein, sondern ist der Tatsache geschuldet, dass es oft filigrane Einzelfallentscheidungen sind, die sich schlecht pauschalisieren lassen.

    Soweit so gut. Geht es an die Umsetzung: Wir brauchen Software und Konnektoren!
    Ein großes Problem im Gesundheitswesen, das den Administratoren das Leben zur Hölle macht, ist die unheimlich heterogene Struktur.
    Damit die einzelnen Hard- und Softwarekomponenten dennoch miteinander kommunizieren können, gibt es Standards wie DICOM (medizinische Bilder) und HL7 (Nachrichtenaustausch). Diese haben zwar eine vorgegebene Syntax, sind aber dennoch inkompatibel, da die Semantik abweicht und andere Einheiten verwendet werden oder diese anders abgekürzt oder codiert werden. Daher werden intern schon Konnektoren verwendet, die für eine strukturierte Kommunikation sorgen.
    Da das gesamte so entstehende KIS (Krankenhaus-Informations-System) somit aus vielen einzelnen Komponenten besteht, von dem jede ein spezielles Anwendungsfeld hat, ist es schwierig diese über lange Zeit gewachsene Umgebung grundlegend Umzustellen. Das ist zum einen sehr teuer, da die Anwendungen einzeln lizensiert sind und zum anderen ein unheimlicher Verwaltungsaufwand, da dabei immer das Zusammenspiel mit allen anderen Komponenten gewährleistet sein muss.
    Zudem sei an dieser Stelle gesagt, dass die Anwendungen oftmals von der Stange sind, jedoch Anpassungen auf die jeweilige Umgebung vor Ort erfahren haben, sodass solche Updates komplex, mehrstufig und Fehleranfällig sind.

    Aber nehmen wir einmal an, wir hätten das Softwareproblem gelöst und eine Idealumgebung geschaffen:
    Wir brauchen zum einen Ärzte und Pfleger, die entsprechend geschult sind, damit umzugehen, aber auch dazu bereit sind und genau das ist das Problem: Entweder müssen die Daten analog festgehalten werden und dann digitalisiert werden, was definitiv ein enormer Mehraufwand ist.
    Die Alternative ist eine digitale Dokumentation am Patienten. Das mag für einige Parameter wunderbar funktionieren, für andere jedoch schlecht bis gar nicht. Das Ende vom Lied ist meist, dass sich das Personal durch Formularfelder durchwühlen muss und mit Zettel und Stift wesentlich schneller gewesen wäre. Das Ende vom Lied ist meist, dass sehr intensiver Gebrauch von Freitextfeldern gemacht wird und die Daten damit zwar digital vorliegen, aber genauso nutzlos sind, wie zuvor auch.
    Die einzige Möglichkeit, Zeit einzusparen liegt darin, Werte automatisch zu erheben und zu speichern. Dabei müssen allerdings weitere Geräte angeschafft und integriert werden, die weiteres Geld in Anschaffung, Betrieb und Wartung kosten, ganz zu schweigen davon, dass sich die Arzt-Patient-, bzw. Pfleger-Patient-Zeit womöglich drastisch verkürzen würde.

    Was jetzt noch nicht berücksichtigt wurde:
    Die Ärzte und Pfleger müssen irgendwie in die Lage gebracht werden, am Patienten dokumentieren zu können. Dafür werden sie wohl kaum das LAN-Kabel am Bett des Patienten einstecken und dann loslegen. Eine gebrauchstaugliche Lösung dafür ist WLAN, die sich aufgrund der Wandbeschaffenheiten in Krankenhäusern oder Wechselwirkungen mit medizinischen Geräten oft als problematisch darstellt. Eine alternative, die tätsächlich an einigen Standorten praktiziert wird, ist der Einsatz von LTE in Kombination mit einem VPN.

    Die Umsetzung gestaltet sich also sehr problematisch, sodass hier an jedem Standort sehr viel Zeit und Geld investiert werden muss, um solch ein Projekt zu ermöglichen.

    Ein Projekt dieser Größe in Eigenregie durchzuführen ist eine waghalsige Aufgabe. Man hat bereits an vielen weiteren Projekten (in letzter Zeit vorallem Bauprojekte) gesehen, dass die öffentliche Verwaltung mit Großprojekten dieser Art überfordert ist.
    Um ein solches Projekt anständig durchführen zu können, bedarf es dem Auftrag, den nötigen Ressourcen, sowie der nötigen Kompetenz.
    Jede anständige Unternehmensberatung hätte in diesem Falle abgelehnt, da die Voraussetzungen denkbar schlecht wären, das Projekt durchzuführen. Also musste dafür jemand der öffentlichen Verwaltung herhalten, der darin sein persönliches Karrieresprungbrett gesehen hat.
    Diesem Projekt hat es grundsätzlich an politischer Rückendeckung, sowie gesetzlicher Grundlage gefehlt. Man hätte also mit allen beteiligten ein Konzept erarbeiten müssen, dafür eine gesetzliche Grundlage schaffen müssen um am Ende nicht kläglich an der Umsetzung zu scheitern.

  2. Re: Die Spitze des Eisbergs...

    Autor: AngryFrog 07.08.17 - 15:55

    Danke für die Erklärung. Die von dir beschriebenen Probleme sind nachvollzieh und, leider, nicht nur im medizinischen Bereich massig vorhanden.

  3. Re: Die Spitze des Eisbergs...

    Autor: LinuxMcBook 07.08.17 - 18:17

    pspfat schrieb:
    --------------------------------------------------------------------------------
    > Was jetzt noch nicht berücksichtigt wurde:
    > Die Ärzte und Pfleger müssen irgendwie in die Lage gebracht werden, am
    > Patienten dokumentieren zu können. Dafür werden sie wohl kaum das LAN-Kabel
    > am Bett des Patienten einstecken und dann loslegen. Eine gebrauchstaugliche
    > Lösung dafür ist WLAN, die sich aufgrund der Wandbeschaffenheiten in
    > Krankenhäusern oder Wechselwirkungen mit medizinischen Geräten oft als
    > problematisch darstellt. Eine alternative, die tätsächlich an einigen
    > Standorten praktiziert wird, ist der Einsatz von LTE in Kombination mit
    > einem VPN.
    Doch, eben genau so ist es bei uns aber.
    In den Patientenzimmern hängt entweder ein Thin Client (mit Tastatur etc) inkl LAN Kabel an der Wand, oder der Überwachungsmonitor (da wo das EKG etc drauf läuft) hat direkt eine Tastatur und Dokumentationsfunktion integriert.
    Auch die Infusionspumpen usw. haben einen LAN-Anschluss.

    WLAN gibt es tatsächlich auch. Einmal für Patienten, einmal für Mitarbeiter, fürs Telefon und tatsächlich auch als Fallback für die medizinischen Geräte.

    Wir sind übrigens eine Intensivstation, also kann man schon sagen, dass die Funktion unserer Geräte überlebenswichtig ist.

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